阿爾伯塔省衛生局（AHS）正在向皇家亞歷山德拉醫院 (Royal Alexandra Hospital) 的141名在 fertility clinic 的女性病人發出通知，曾經在11月14日至11月20日，在診所接受陰道超聲波檢查的病人，可能有 “極低風險” 受血源性和性病感染。
陰道內的超聲波檢查需要將一根細棒或探針插入女性陰道內，以檢查女性的生殖器官。
衛生局在11月20日開始留意到這個問題。他們在 “醫療裝置重用處理標準” “standards of excellence in Medical Device Reprocessing” （MDR）檢討中承認人為錯誤。
衛生局表示，當中的包括不恆常追查和記錄用於陰道超聲波的重用探頭的供應數量，以及過度預約等。
衛生辦事處說，MDR在醫療環境中擔任的一項重要工作，包括提供安全的手術和診斷設備。 這包括追查和記錄程序，以及預約的時間安排 – 衛生局表示他們在這個事件中沒有正確地遵守。
阿爾伯塔省衛生局副主席兼北艾伯塔省醫療主任馬克 (Mark Joffe) 說，在醫療器材可以重複使用之前，必須遵循幾個步驟 – 清潔丶檢查它是否保持正常運作丶對其進行消毒，並為下一個患者做好準備 – 所有這些都必須記錄在案。
他說：“在這個過程中可能存在差距，或在不同步驟的文件中存在差距。”
衛生局表示正在通知所有有機會感染的病人，因為他們不能確定在這段期間內所使用工具的衞生，以及管理記錄安排能夠達到 MDR 的處理標準。
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衛生局強調實際感染的風險接近零。
衛生局聲明說: “雖然大多數病人已經使用清潔和消毒的超聲波探頭進行手術，但是我們沒有絕對的信心 。 因此，根據AHS的做法，我們向所有受影響的病人公開了這個問題。”
雖然感染風險被認為是極低的，但那些希望接受檢測的人將用簡單的血液或尿液測試，以確定是否感染。
衛生局表示，現在診所內已經增加了更嚴密謹慎的記錄和監測流程。
為了避免未來再有這類錯誤事情發生，衛生局將會:
- 部門經理會每天監測以確保超聲波預約數量不會超額。
- 讓合資格的MDR認證技術人員在診所內進行所有的醫療器材重用處理工作。
- 增加工作人員在醫療器材重用處理的教育。
- 採用一位 “RAH’s Medical Device Reprocessing Department” 的指導員監察醫療器材處理標準，確認員工能力和日常的監測工作。
Credit:
資料及照片來源：Global News, Edmonton Journal
141 Edmonton fertility clinic patients possibly exposed to sexually transmitted infections: AHS